Fatores de risco para recorrência de instabilidade antero-inferior do ombro após reparo artroscópico de Bankart em pacientes menores de 30 anos
O objetivo deste trabalho foi identificar fatores de risco para instabilidade anterior recorrente após reparo artroscópico de lesão de Bankart, e avaliar a taxa de recorrência e resultados funcionais.
Foi realizado uma revisão retrospectiva dos pacientes com instabilidade ântero-inferior que foram submetidos ao reparo artroscópico entre 2008 e 2014. Pacientes menores de 30 anos que já possuiam 2 anos de pós operatório, foram divididos em 2 grupos, com relação a presença ou não de instabilidade recorrente. Foram avaliados as variáveis: gênero, fatores demográficos, número de luxações pré operatórias, tempo entre a primeira luxação e a cirurgia, hiperfrouxidão ligamentar, lesões concomitantes, Bankart ósseo, e lesões off-track (engaging). Os resultados funcionais foram avaliados pelos escores de Rowe e Walch-Duplay.
No total, 170 ombros foram incluidos neste trabalho. 138 ombros não tiveram recorrência da luxação, enquanto 32 tiveram. A taxa de recorrência de instabilidade pós operatória foi de 18.8%. O reparo de lesão de SLAP, o fechamento do intervalo rotador, e a plicatura da cápsula, foram realizados quando necessário, entretanto, estes procedimentos adicionais não influenciaram na taxa de recorrência.
Os dois grupos mostraram diferenças significantes com relação ao número de luxações pré operatórias. Os pacientes que luxaram o ombro de 2 a 5 vezes pré operatoriamente, tiveram 8.77 vezes mais chance de recorrência, enquanto que os pacientes que luxaram o ombro mais de 5 vezes antes da cirurgia, tiveram 6.41 vezes mais chance de reluxar.
Os pacientes que foram operados após 6 meses do primeiro episódio de luxação tiveram 5.62 mais chance de recorrência do que os pacientes que foram operados antes de 6 meses. Pacientes com lesão off-track (lesões em que a cabeça umeral se encaixa/engata na glenóide anterior) tem 4.3 vezes mais chance de recorrência do que pacientes com lesão on-track (lesões em que a cabeça umeral não se encaixa na borda anterior da glenóide).
Houveram aumentos significativos dos escores de Rowe e Walch-Duplay após 2 anos pós operatório, mas a média dos escores foi menor nos pacientes que tiveram recorrência da luxação.
Os resultados sugerem que devemos considerar cirurgia dentre os primeiros 6 meses após a primeira luxação, com atenção especial em pacientes com um alto número de luxações pré operatórias ou lesões de Hill-Sacks off-track.
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O Dr Fabio Matsumoto participou da Mesa Redonda de discussão do tratamento das Instabilidades do Ombro com cirurgiões de SP, RJ e PE durante o 50° Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia realizado no Rio de Janeiro.
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O Dr Fabio Matsumoto participa do Curso Avançado de Cirurgia Artroscópica do Ombro, “The Cowboy Way”, em Naples, EUA.
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Descompressão subacromial artroscópica para dor no ombro subacromial: um estudo multicêntrico, pragmático, randomizado
Introdução:
A descompressão subacromial artroscópica é uma cirurgia comum para dor no ombro, e consiste em retirada de esporão ósseo e de partes moles. Entretanto, sua efetividade é incerta. Este estudo avaliou a efetividade da descompressão subacromial artroscópica, comparando com outros grupos-controle.
Métodos:
O estudo contou com a participação de 32 hospitais no Reino Unido e com 51 cirurgiões. Os participantes eram pacientes que tinham dor subacromial por pelo menos 3 meses, sem lesão do manguito rotador, já submetidos ao tratamento com fisioterapia e pelo menos uma infiltração com corticóide. O critério de exclusão foi se houvesse ruptura completa de um ou mais tendões do manguito rotador. Os pacientes foram alocados randomicamente à 1 dos 3 grupos a seguir: descompressão subacromial artroscópica, artroscopia investigacional apenas, e um grupo sem nenhum tratamento. Nos 2 grupos nos quais foram realizados artroscopia, o paciente não sabia se foi ou não realizado a descompressão. Os pacientes foram acompanhados e vistos com 6 meses e 1 ano. Foram realizados o Oxford Shoulder Score com 6 meses e 1 ano, além de outras medidas de qualidade de vida e dor.
Resultados:
Entre setembro de 2012 e junho de 2015, 313 pacientes foram selecionados e randomizados aos grupos (106 para descompressão, 103 para artroscopia somente e 104 para o grupo sem tratamento nenhum). A média do Oxford Shoulder Score não teve diferença significativa entre os dois grupos cirúrgicos em 6 meses. Ambos os grupos cirúrgicos demonstraram um pequeno benefício sobre o grupo sem tratamento, mas esta diferença não foi clinicamente importante. Houveram 6 complicações, sendo todas capsulite adesiva, com 2 pacientes em cada grupo.
Discussão:
Os grupos cirurgicos obtiveram melhores resultados que o grupo sem tratamento, com relação à dor e à função do ombro, entretanto, esta diferença não foi clinicamente importante. Outro achado, foi que a descompressão não aparentou demonstrar nenhum benefício extra sobre a artroscopia investigacional (isto é, sem nenhum procedimento, somente avaliação da articulação). A diferença entre os grupos cirúrgicos e o grupo sem tratamento, pode ser devido ao efeito placebo, ou efeito da fisioterapia pós operatória. Estes achados questionam o valor desta cirurgia para esta indicação (descompressão), e isto deve ser comunicado ao paciente durante o processo de tomada de decisão.
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O Dr Fernando Mothes participou como palestrante de um dos maiores cursos de artroscopia de ombro do mundo, o Cowboy Way Advanced Shoulder Arthroscopy em Naples nos EUA, coordenado pelo Dr Stephen Burkhart.
Foram discutidas as novas tendências tanto de técnicas como de implantes para a cirurgia videoartroscópica de ombro, nas instalações da empresa Arthrex na Flórida.
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DIFERENÇAS NAS DIMENSÕES DA GLENÓIDE E CORACÓIDE BASEADAS EM GÊNERO, RAÇA E IDADE: IMPLICAÇÕES DO USO DA TÉCNICA DE LATARJET NA RECONSTRUÇÃO DA GLENÓIDE
O procedimento de Latarjet restaura estabilidade do ombro através da reconstrução do arco glenoidal. Investigações prévias com relação à dimensão da glenóide e do coracóide não conseguiram demonstrar diferenças significativas entre gênero e raça. Este artigo procurou estabelecer valores normativos para a largura da glenoide e as dimensões do coracoide com base no sexo, raça e idade. Além disso, avaliou a restauração das dimensões da glenóide usando as técnicas clássica e modificada de Latarjet (técnica clássica: colocação da superfície lateral do coracoide à glenóide; técnica modificada: colocação da superfície inferior do coracoide à glenoide).
Métodos: Um total de 993 espécimes de cadáveres (n = 1986 escápulas) de pessoas com mais de 18 anos no momento do óbito foram analisados. Medidas de largura máxima da glenoide, largura do coracoide, espessura e comprimento foram registrados. A análise estatística foi realizada para detectar diferenças com base no sexo e na raça, enquanto a regressão linear univariada foi usada para determinar a associação do aumento da idade nas dimensões medidas.
Resultados: Todas as dimensões dos espécimes foram significativamente maiores nos homens do que nas mulheres. Os caucasianos possuíam maior largura da glenoide, maior largura e comprimento do coracoide, enquanto a espessura do coracoide era significativamente maior em afro-americanos. A análise de regressão linear mostrou que o aumento da idade foi associado ao aumento da largura da glenoide e às dimensões do coracoide. O posicionamento do coracoide restaurou a largura da glenoide em defeitos medindo 20% da largura da glenoide usando técnicas de Latarjet clássicas e modificadas, enquanto defeitos de até 25% foram reproduzidos com maior precisão usando a técnica modificada.
Conclusão: As dimensões foram significativamente maiores no sexo masculino e nos caucasianos, exceto a espessura do coracoide. As dimensões médias aumentaram com o avanço da idade. O posicionamento do coracoide usando técnicas de Latarjet clássicas ou modificadas restauraram defeitos na largura da glenoide medindo 20% da largura da glenoide, enquanto a técnica modificada permitiu a restauração de defeitos maiores.
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Arthroscopic Superior Capsule Reconstruction Can Eliminate Pseudoparalysis in Patients With Irreparable Rotator Cuff Tears
Reconstrução Artroscópica da Cápsula Superior Pode Eliminar a Pseudoparalisia em Pacientes com Lesões Irreparáveis do Manguito Rotador
Teruhisa Mihata,*yz§k MD, PhD, Thay Q. Lee,z§ PhD, Akihiko Hasegawa,y MD, PhD,
Takeshi Kawakami,y MD, PhD, Kunimoto Fukunishi,y MD, Yukitaka Fujisawa,y MD, PhD,
Yasuo Itami,y MD, Mutsumi Ohue,k MD, and Masashi Neo,y MD, PhD
Investigation performed at the Department of Orthopedic Surgery,
Osaka Medical College, Takatsuki, Japan
As lesões irreparáveis do manguito rotador são patologias desafiadoras. Podem causar dor e importante limitação funcional ao paciente, principalmente nos que apresentam pseudoparalisia, ou seja, elevação do membro menor do que 90°. Os autores do artigo desenvolveram uma técnica conhecida por Reconstrução da Cápsula Superior(RCS) com o objetivo de servir para o tratamento dos pacientes com lesões irreparáveis de manguito rotador. As lesões irreparáveis além de causarem a perda de força, restrição do movimento ativo, podem causar desequilíbrio nas forças estabilizadoras do ombro, levando a algum grau de instabilidade. Uma das alternativas no tratamento das lesões irreparáveis do manguito rotador é a Prótese Reversa de Ombro. Contudo, seus resultados na literatura englobam diversas complicações, e em casos específicos de lesão irreparável do manguito, apresenta pior resultado funcional em relação aos pacientes com osteoartrose do ombro com manguito funcionante submetidos à cirurgia da Prótese Reversa do Ombro.
O objetivo deste estudo é avaliar se a RCS é capaz de reverter a pseudoparalisia nos pacientes com lesões irreparáveis de manguito rotador.
Foram selecionados 100 pacientes submetidos à este tratamento cirúrgico, todos com lesões irreparáveis do manguito rotador, destes foram excluídos 12 devido patologias concomitantes como rigidez articular e atrofia do músculo deltoide. O n então composto por 88 pacientes, que foram avaliados retrospectivamente, todos operados pelo mesmo cirurgião. Os pacientes foram divididos em 3 grupos, os pacientes sem pseudoparalisia, os pacientes com pseudoparalisia moderada, que consiste nos pacientes que com auxílio conseguem manter o membro elevado a mais de 90° e os pacientes com pseudoparalisia grave, que consiste nos pacientes que apresentam “drop arm sign”. A avaliação consistiu na medida da amplitude de movimento de elevação, rotação externa e rotação interna, a medida manual de força dos pacientes, a classificação das radiografias quanto a presença de migração da cabeça umeral e osteoartrose pela classificação de Hamada e a classificação da infiltração gordurosa dos músculos pela classificação de Goutalier adaptada à Ressonância Magnética. Os pacientes foram também submetidos a avaliação por duas escalas de ombro a American Shoulder and Elbow(ASES) e a Japanese Orthopaedic Association (JOA). Os dados obtidos são do pré-operatório e ao final do Follow-up. O tempo médio do follow-up foi de 60 meses, variando de 35 a 110.
A técnica cirúrgica consiste em procedimentos videoartroscópicos em decúbito lateral. Realizada medida da falha superior da cápsula nos sentidos mediolaterale a anteroposterior para definição do tamanho do enxerto a ser utilizado. As lesões associadas do subescapular, reparos parciais de infra espinal e tratamento das lesões do cabo longo do bíceps são realizadas após a medição. Coleta-se o enxerto de fáscia lata da coxa em tamanho suficiente para que sejam realizadas as dobras necessárias até se obter um enxerto de espessura entre 6 e 8 mm. Na coleta do enxerto é considerado retirar o septo muscular juntamente para incremento na espessura do enxerto obtido. Em termos de medida, a medida mediolateral deve ser sempre acrescida de 5 mm, para permitir uma margem de trabalho com o enxerto e para que o mesmo não fique muito tenso após a sutura. As suturas são realizadas na glenóide superior em pontos pré-determinados com duas ancoras e após se realiza a sutura no tubérculo maior, com o uso, em geral de 4 ancoras, confeccionando-se sempre uma sutura de fileira dupla, seja tipo Suture Bridge ou não. Todos os pacientes são submetidos a acromioplastia.
O paciente é mantido com tipóia com coxim durante 4 semanas, iniciando a reabilitação após. Podendo realizar exercício de peso apenas com 3 meses de pós-operatório.
Os pacientes apresentaram melhora nas medidas de elevação, rotação externa e interna em todos 3 grupos comparando-se os resultados pré e pós operatórios. Houve uma melhora estatisticamente significativa nos escores ASES e JOA também nos 3 grupos comparando-se o pré e o pós operatório. Os pacientes com pseudoparalisia reverteram o quadro, exceto 2 pacientes que apresentaram a ruptura do enxerto durante seu processo de reabilitação. Quatro pacientes não apresentaram a cicatrização adequada do enxerto. Todos os pacientes que apresentavam o sinal do corneteiro e sinal da cancela reverteram o quadro ao final do follow-up. Como complicações, 3 pacientes tiverem pull-out da ancora, 3 pacientes apresentaram rigidez articular no pós-operatório, tratados videoartroscópicamente com capsulotomia e 2 pacientes apresentaram quadro infecciosos, tratados com desbridamento. Nenhum paciente queixou-se de dor no local de retirada do enxerto ao fina do follow-up.
A RCS é uma técnica capaz de reverter a pseudoparalisia nos pacientes com lesões irreparáveis do manguito rotador com baixas taxas de complicações, contanto que o enxerto cicatrize adequadamente. No presente estudo se observou taxa de cicatrização de 95% do enxerto. Para o sucesso do procedimento é necessário o reparo adequado de possíveis lesões do subescapular e a sutura side-to-side adequada, principalmente no aspecto posterior do manguito, com o infra espinal ou redondo menor. Sendo assim, a técnica de RCS é recomendada para lesões irreparáveis, médias, grandes ou extensas com Hamada de graus 1 a 3 e Goutalier 3 a 4, sendo contraindicada nos casos de atrofia do músculo deltoide.
O estudo apresenta algumas limitações: é um estudo retrospectivo, todos os pacientes foram operados pelo mesmo cirurgião, o que não confirma como uma técnica reprodutível, os resultados não foram comparados com procedimentos alternativos, como desbridamento artroscópico, reparos parciais e prótese reversa. Não foram comparados os resultados com o uso de outros tipos de enxerto ou materiais sintéticos que mimetizem o enxerto. Foram excluídos os pacientes com atrofia do deltoide, os quais, se incluídos, poderiam trazer resultados finais um pouco piores dos apresentados.
A RCS videoartroscópica reestabelece a estabilidade do ombro e melhora sua função em pacientes com ou sem pseudoparalisia com lesões irreparáveis do manguito rotador. Quando o enxerto não rompe no pós-operatório a RCS é capaz de reverter a pseudoparalisia.
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The Effect of Scapula Tilt and Best-Fit Circle Placement When Measuring Glenoid Bone Loss in Shoulder Instability Patients
O Efeito do Tilt da Escápula e Colocação do “Best-Fit Circle” na Medida da Perda Óssea da Glenóide em Pacientes com Instabilidade Glenoumeral.
Os pacientes com instabilidade do ombro frequentemente apresentam lesões ósseas associadas, o que aumenta o risco de falha do tratamento cirúrgico quando não identificadas e/ou avaliadas adequadamente.
O objetivo do estudo foi avaliar o efeito da falta de padronização e confiança das técnicas atuais para quantificação da perda óssea de glenóide na prática clínica.
A avaliação por meio de tomografia computadorizada com imagens em 3D tem vantagens em relação às imagens de ressonância magnética. O método mais confiável descrito para medir o defeito ósseo da glenóide é o” The Pico Method”, no qual se mede o efeito em imagem 3D da glenóide no que se chama “em-face view”, onde a glenóide estaria olhando perfeitamente de frente para o examinador.
A dificuldade existente se encontra em determinar qual a imagem da tomografia representa realmente o “em-face view” e se pequenas angulações na imagem influenciam o resultado final da medida.
Um total de 170 imagens foram avaliadas por 3 cirurgiões de ombro a fim de definir a medida do defeito ósseo da glenóide. Foram utilizados 2 métodos de medida, a técnica convencional descrita por “Sugaya” e a chamada “spoon technique”. Concluiu-se que qualquer tilt na imagem da tomografia que altere o “em-face view” acarreta diferenças nas medidas na área da glenóide em geral subestimando a medida.
Notou-se que um tilt anterior acaba por superestimar a medida em relação às outras orientações e que, quanto maiores os graus de tilt da imagem, maior erro de medida da falha óssea
Os autores recomendam definir o “em-face view” como sendo a imagem que apresente a maior extensão da superfície articular da glenóide no plano vertical e horizontal. No estudo o método “spoon technique” se apresentou mais acurado para medida em relação ao método descrito por “Sugaya”. O estudo demonstrou que os métodos disponíveis para medida da perda óssea da glenóide estão sujeitos ao risco de erros sistemáticos. Conclui-se que a imprecisão em obter o “em-face view” na tomografia 3D, bem como, as variantes nos métodos de medida podem alterar significativamente os resultados das medições.
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O Ângulo Crítico do Ombro Grande tem Maior Risco de Recorrência da Ruptura Após Reparo Artroscópico de Lesão do Manguito Rotador
Large Critical Shoulder Angle Has Higher Risk of Tendon Retear After Arthroscopic Rotator Cuff Repair
As lesões do manguito rotador são comuns com o avanço da idade dos pacientes e resultam em dor, perda de força e limitação funcional para atividades diárias. O tratamento das lesões pode ser feito cirurgicamente por videoartroscopia.
O estudo em questão tem como objetivo avaliar a influência dos parâmetros radiográficos do ombro, ângulo crítico do ombro (CSA) e índice acromial (AI), na integridade dos tendões do manguito rotador após seu reparo cirúrgico.
Foram selecionados pacientes submetidos ao reparo artroscópico de lesões do tendão do musculo supra espinhal do ombro. Foram excluídos os pacientes com lesões irreparáveis e pacientes que já apresentavam algum grau de artrose glenoumeral.
Um total de 90 pacientes foi avaliado, sendo divididos em dois grupos, um com CSA < 38° e outro grupo com CSA > 38°. Os pacientes apresentavam pelo menos 2 anos de pós-operatório e foram avaliados por meio de aplicação de questionários e escores de função do ombro, ASES, Constant-Murley, UCLA e Escala Visual Analógica.
No presente estudo não foram observadas diferenças significativas de resultados funcionais entre os pacientes operados comparando-se os grupos com pequeno ângulo crítico do ombro e grande ângulo crítico do ombro. Observou-se que os pacientes com maior CSA apresentaram maior número de re-rupturas quando avaliados por exame de ressonância magnética, e os mesmos apresentaram uma alteração da integridade do tendão no exame proporcional ao aumento do CSA. Da mesma forma foi observada alteração da integridade do tendão reparado no grupo de pacientes que apresentava um maior índice acromial, mas também não houve diferença significativa entre os resultados funcionais dos pacientes com alto ou baixo índice acromial.
O estudo pôde concluir que diferenças do ângulo crítico do ombro não aparentam influenciar no resultado funcional dos pacientes submetidos ao reparo cirúrgico de ruptura do manguito rotador. Porém, associou-se um maior ângulo crítico do ombro com tendões que apresentaram pior qualidade após serem submetidos ao reparo cirúrgico, podendo-se considerar o ângulo critico do ombro como um fator de risco para a recorrência de ruptura do tendão do manguito rotador após reparo cirúrgico.
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Minimum Clinically Important Difference (MCID): Current Trends in the Orthopaedic Literature, Part I: Upper Extremity
A Systematic Review
Diferença Clínica Minimamente Relevante (MCID): Tendencias Atuais na Literatura Ortopédica, Parte I: Extremidade Superior
Revisão Sistemática
O trabalho é uma revisão sistemática com o objetivo de descrever o uso do MCID na literatura ortopédica e clarear o entendimento nos métodos de cálculo do MCID.
A Diferença Clinica Minimamente Relevante (MCID) representa o valor mínimo que deve ser obtido em uma avaliação de resultado de um tratamento para ser considerado um benefício ao paciente. A utilização desta ferramenta ganhou força com o aumento do uso de Escores de medida para avaliação dos resultados clínicos dos tratamentos de determinadas patologias. O aumento na elaboração de escores variados, que muitas vezes não conseguem obter um resultado significativo para a questão em estudo é um dos fatores de confusão criado no uso do MCID.
A ferramenta do MCID por si só pode ser confusa, dado que cada escore específico necessita um MCID específico, bem como existem múltiplos métodos de cálculos para se obter o MCID, o que acarreta sua ampla variação na literatura mesmo em se tratando de um mesmo escore e mesma patologia avaliados.
Simplificadamente o MCID pode ser calculado a partir de duas bases: cálculo baseado em resultados de escalas subjetivas aplicas ao paciente, com respostas, como, por exemplo, “muito melhor” e “muito pior”, ou, cálculo baseado no desvio padrão do escore e no efeito da amostra, sendo assim, levando em conta a medida de erro padrão, que representa uma faixa de valor de medida de um escore que pode ser considerado um erro de medida e não uma medida real e leva em conta uma variação disso que seria a diferença mínima de mudança, o que representa o valor mínimo de mudança de um escore para ser considerado uma mudança real e não ao acaso.
O estudo é uma revisão sistemática que selecionou os trabalhos recentes publicados nas 7 maiores revistas científicas ortopédicas. Um total de 129 trabalhos preencheram os critérios de seleção, sendo que a revisão foi dividida em 2 partes, sendo esta primeira somente sobre extremidades superiores, o que reduziu os trabalhos selecionados para 52.
Dos 52 trabalhos avaliados, 5 calcularam novos MCID, 47 utilizaram MCID previamente estabelecidos em outros trabalhos e 7 eram os artigos mais citados nas referencias dos trabalhos selecionados para o estudo. Dessa forma um total de 11 artigos fizeram o cálculo do MCID, utilizando um total de 6 métodos diferentes e apenas 2 citaram o valor da medida de erro padrão, sendo que o MCID estava incluído nesta faixa de valor.
Os autores ressaltam 3 conceitos sobre a ferramenta do MCID: (1) a multiplicidade de valores de MCID, que está relacionada ao grande número de Escores de avaliação existentes, bem como a variedade de métodos de cálculo e a heterogeneidade dos estudos realizados, pois fatores como tamanho da amostra, perfil populacional, patologia e terapia estudadas podem afetar o resultado do cálculo do MCID; (2) o benefício é comparado com o maleficio, ou seja, os cálculos de MCID não levam em conta apenas a variação de valores dos pacientes que apresentaram uma melhora benéfica e sim variações para ambos os lados, da melhora e da piora clínica, fator que vai contra o conceito básico da ferramenta do MCID; (3) comparação de mudanças aleatórias com mudanças significativas, a grande maioria dos trabalhos não levam em consideração o valor de erro de medida padrão, muito menos de diferença mínima de mudança, ou, quando os levam, o valor de MCID está incluído dentro da faixa de medida de erro padrão, ou é menor do que a diferença mínima de mudança, ou seja, não se pode afirmar se o valor obtido é real, um erro de medida, ou um valor ao acaso.
Concluindo, os autores ressaltam a atenção dos leitores e clínicos para 4 perguntas e se fazer durante a análise de um estudo que avalia o MCID: 1- a mudança medida é uma mudança verdadeira?; 2- a mudança medida é uma mudança mínima?; 3- a mudança medida é importante?; 4- a amostra utilizada para calcular o MCID é grande e representativa o suficiente de uma patologia ou tratamento específico?; e recomendam que ao publicar trabalhos com MCID que seja reportado o valor de diferença mínima de mudança para a ferramenta utilizada.
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