O Dr Fabio Matsumoto participou da Mesa Redonda de discussão do tratamento das Instabilidades do Ombro com cirurgiões de SP, RJ e PE durante o 50° Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia realizado no Rio de Janeiro.
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O Dr Fabio Matsumoto participa do Curso Avançado de Cirurgia Artroscópica do Ombro, “The Cowboy Way”, em Naples, EUA.
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O Dr Fernando Mothes participou como palestrante de um dos maiores cursos de artroscopia de ombro do mundo, o Cowboy Way Advanced Shoulder Arthroscopy em Naples nos EUA, coordenado pelo Dr Stephen Burkhart.
Foram discutidas as novas tendências tanto de técnicas como de implantes para a cirurgia videoartroscópica de ombro, nas instalações da empresa Arthrex na Flórida.
As lesões irreparáveis do manguito rotador são patologias desafiadoras. Podem causar dor e importante limitação funcional ao paciente, principalmente nos que apresentam pseudoparalisia, ou seja, elevação do membro menor do que 90°. Os autores do artigo desenvolveram uma técnica conhecida por Reconstrução da Cápsula Superior(RCS) com o objetivo de servir para o tratamento dos pacientes com lesões irreparáveis de manguito rotador. As lesões irreparáveis além de causarem a perda de força, restrição do movimento ativo, podem causar desequilíbrio nas forças estabilizadoras do ombro, levando a algum grau de instabilidade. Uma das alternativas no tratamento das lesões irreparáveis do manguito rotador é a Prótese Reversa de Ombro. Contudo, seus resultados na literatura englobam diversas complicações, e em casos específicos de lesão irreparável do manguito, apresenta pior resultado funcional em relação aos pacientes com osteoartrose do ombro com manguito funcionante submetidos à cirurgia da Prótese Reversa do Ombro.
O objetivo deste estudo é avaliar se a RCS é capaz de reverter a pseudoparalisia nos pacientes com lesões irreparáveis de manguito rotador.
Foram selecionados 100 pacientes submetidos à este tratamento cirúrgico, todos com lesões irreparáveis do manguito rotador, destes foram excluídos 12 devido patologias concomitantes como rigidez articular e atrofia do músculo deltoide. O n então composto por 88 pacientes, que foram avaliados retrospectivamente, todos operados pelo mesmo cirurgião. Os pacientes foram divididos em 3 grupos, os pacientes sem pseudoparalisia, os pacientes com pseudoparalisia moderada, que consiste nos pacientes que com auxílio conseguem manter o membro elevado a mais de 90° e os pacientes com pseudoparalisia grave, que consiste nos pacientes que apresentam “drop arm sign”. A avaliação consistiu na medida da amplitude de movimento de elevação, rotação externa e rotação interna, a medida manual de força dos pacientes, a classificação das radiografias quanto a presença de migração da cabeça umeral e osteoartrose pela classificação de Hamada e a classificação da infiltração gordurosa dos músculos pela classificação de Goutalier adaptada à Ressonância Magnética. Os pacientes foram também submetidos a avaliação por duas escalas de ombro a American Shoulder and Elbow(ASES) e a Japanese Orthopaedic Association (JOA). Os dados obtidos são do pré-operatório e ao final do Follow-up. O tempo médio do follow-up foi de 60 meses, variando de 35 a 110.
A técnica cirúrgica consiste em procedimentos videoartroscópicos em decúbito lateral. Realizada medida da falha superior da cápsula nos sentidos mediolaterale a anteroposterior para definição do tamanho do enxerto a ser utilizado. As lesões associadas do subescapular, reparos parciais de infra espinal e tratamento das lesões do cabo longo do bíceps são realizadas após a medição. Coleta-se o enxerto de fáscia lata da coxa em tamanho suficiente para que sejam realizadas as dobras necessárias até se obter um enxerto de espessura entre 6 e 8 mm. Na coleta do enxerto é considerado retirar o septo muscular juntamente para incremento na espessura do enxerto obtido. Em termos de medida, a medida mediolateral deve ser sempre acrescida de 5 mm, para permitir uma margem de trabalho com o enxerto e para que o mesmo não fique muito tenso após a sutura. As suturas são realizadas na glenóide superior em pontos pré-determinados com duas ancoras e após se realiza a sutura no tubérculo maior, com o uso, em geral de 4 ancoras, confeccionando-se sempre uma sutura de fileira dupla, seja tipo Suture Bridge ou não. Todos os pacientes são submetidos a acromioplastia.
O paciente é mantido com tipóia com coxim durante 4 semanas, iniciando a reabilitação após. Podendo realizar exercício de peso apenas com 3 meses de pós-operatório.
Os pacientes apresentaram melhora nas medidas de elevação, rotação externa e interna em todos 3 grupos comparando-se os resultados pré e pós operatórios. Houve uma melhora estatisticamente significativa nos escores ASES e JOA também nos 3 grupos comparando-se o pré e o pós operatório. Os pacientes com pseudoparalisia reverteram o quadro, exceto 2 pacientes que apresentaram a ruptura do enxerto durante seu processo de reabilitação. Quatro pacientes não apresentaram a cicatrização adequada do enxerto. Todos os pacientes que apresentavam o sinal do corneteiro e sinal da cancela reverteram o quadro ao final do follow-up. Como complicações, 3 pacientes tiverem pull-out da ancora, 3 pacientes apresentaram rigidez articular no pós-operatório, tratados videoartroscópicamente com capsulotomia e 2 pacientes apresentaram quadro infecciosos, tratados com desbridamento. Nenhum paciente queixou-se de dor no local de retirada do enxerto ao fina do follow-up.
A RCS é uma técnica capaz de reverter a pseudoparalisia nos pacientes com lesões irreparáveis do manguito rotador com baixas taxas de complicações, contanto que o enxerto cicatrize adequadamente. No presente estudo se observou taxa de cicatrização de 95% do enxerto. Para o sucesso do procedimento é necessário o reparo adequado de possíveis lesões do subescapular e a sutura side-to-side adequada, principalmente no aspecto posterior do manguito, com o infra espinal ou redondo menor. Sendo assim, a técnica de RCS é recomendada para lesões irreparáveis, médias, grandes ou extensas com Hamada de graus 1 a 3 e Goutalier 3 a 4, sendo contraindicada nos casos de atrofia do músculo deltoide.
O estudo apresenta algumas limitações: é um estudo retrospectivo, todos os pacientes foram operados pelo mesmo cirurgião, o que não confirma como uma técnica reprodutível, os resultados não foram comparados com procedimentos alternativos, como desbridamento artroscópico, reparos parciais e prótese reversa. Não foram comparados os resultados com o uso de outros tipos de enxerto ou materiais sintéticos que mimetizem o enxerto. Foram excluídos os pacientes com atrofia do deltoide, os quais, se incluídos, poderiam trazer resultados finais um pouco piores dos apresentados.
A RCS videoartroscópica reestabelece a estabilidade do ombro e melhora sua função em pacientes com ou sem pseudoparalisia com lesões irreparáveis do manguito rotador. Quando o enxerto não rompe no pós-operatório a RCS é capaz de reverter a pseudoparalisia.
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Os pacientes com instabilidade do ombro frequentemente apresentam lesões ósseas associadas, o que aumenta o risco de falha do tratamento cirúrgico quando não identificadas e/ou avaliadas adequadamente.
O objetivo do estudo foi avaliar o efeito da falta de padronização e confiança das técnicas atuais para quantificação da perda óssea de glenóide na prática clínica.
A avaliação por meio de tomografia computadorizada com imagens em 3D tem vantagens em relação às imagens de ressonância magnética. O método mais confiável descrito para medir o defeito ósseo da glenóide é o” The Pico Method”, no qual se mede o efeito em imagem 3D da glenóide no que se chama “em-face view”, onde a glenóide estaria olhando perfeitamente de frente para o examinador.
A dificuldade existente se encontra em determinar qual a imagem da tomografia representa realmente o “em-face view” e se pequenas angulações na imagem influenciam o resultado final da medida.
Um total de 170 imagens foram avaliadas por 3 cirurgiões de ombro a fim de definir a medida do defeito ósseo da glenóide. Foram utilizados 2 métodos de medida, a técnica convencional descrita por “Sugaya” e a chamada “spoon technique”. Concluiu-se que qualquer tilt na imagem da tomografia que altere o “em-face view” acarreta diferenças nas medidas na área da glenóide em geral subestimando a medida.
Notou-se que um tilt anterior acaba por superestimar a medida em relação às outras orientações e que, quanto maiores os graus de tilt da imagem, maior erro de medida da falha óssea
Os autores recomendam definir o “em-face view” como sendo a imagem que apresente a maior extensão da superfície articular da glenóide no plano vertical e horizontal. No estudo o método “spoon technique” se apresentou mais acurado para medida em relação ao método descrito por “Sugaya”. O estudo demonstrou que os métodos disponíveis para medida da perda óssea da glenóide estão sujeitos ao risco de erros sistemáticos. Conclui-se que a imprecisão em obter o “em-face view” na tomografia 3D, bem como, as variantes nos métodos de medida podem alterar significativamente os resultados das medições.
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As lesões do manguito rotador são comuns com o avanço da idade dos pacientes e resultam em dor, perda de força e limitação funcional para atividades diárias. O tratamento das lesões pode ser feito cirurgicamente por videoartroscopia.
O estudo em questão tem como objetivo avaliar a influência dos parâmetros radiográficos do ombro, ângulo crítico do ombro (CSA) e índice acromial (AI), na integridade dos tendões do manguito rotador após seu reparo cirúrgico.
Foram selecionados pacientes submetidos ao reparo artroscópico de lesões do tendão do musculo supra espinhal do ombro. Foram excluídos os pacientes com lesões irreparáveis e pacientes que já apresentavam algum grau de artrose glenoumeral.
Um total de 90 pacientes foi avaliado, sendo divididos em dois grupos, um com CSA < 38° e outro grupo com CSA > 38°. Os pacientes apresentavam pelo menos 2 anos de pós-operatório e foram avaliados por meio de aplicação de questionários e escores de função do ombro, ASES, Constant-Murley, UCLA e Escala Visual Analógica.
No presente estudo não foram observadas diferenças significativas de resultados funcionais entre os pacientes operados comparando-se os grupos com pequeno ângulo crítico do ombro e grande ângulo crítico do ombro. Observou-se que os pacientes com maior CSA apresentaram maior número de re-rupturas quando avaliados por exame de ressonância magnética, e os mesmos apresentaram uma alteração da integridade do tendão no exame proporcional ao aumento do CSA. Da mesma forma foi observada alteração da integridade do tendão reparado no grupo de pacientes que apresentava um maior índice acromial, mas também não houve diferença significativa entre os resultados funcionais dos pacientes com alto ou baixo índice acromial.
O estudo pôde concluir que diferenças do ângulo crítico do ombro não aparentam influenciar no resultado funcional dos pacientes submetidos ao reparo cirúrgico de ruptura do manguito rotador. Porém, associou-se um maior ângulo crítico do ombro com tendões que apresentaram pior qualidade após serem submetidos ao reparo cirúrgico, podendo-se considerar o ângulo critico do ombro como um fator de risco para a recorrência de ruptura do tendão do manguito rotador após reparo cirúrgico.
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O trabalho é uma revisão sistemática com o objetivo de descrever o uso do MCID na literatura ortopédica e clarear o entendimento nos métodos de cálculo do MCID.
A Diferença Clinica Minimamente Relevante (MCID) representa o valor mínimo que deve ser obtido em uma avaliação de resultado de um tratamento para ser considerado um benefício ao paciente. A utilização desta ferramenta ganhou força com o aumento do uso de Escores de medida para avaliação dos resultados clínicos dos tratamentos de determinadas patologias. O aumento na elaboração de escores variados, que muitas vezes não conseguem obter um resultado significativo para a questão em estudo é um dos fatores de confusão criado no uso do MCID.
A ferramenta do MCID por si só pode ser confusa, dado que cada escore específico necessita um MCID específico, bem como existem múltiplos métodos de cálculos para se obter o MCID, o que acarreta sua ampla variação na literatura mesmo em se tratando de um mesmo escore e mesma patologia avaliados.
Simplificadamente o MCID pode ser calculado a partir de duas bases: cálculo baseado em resultados de escalas subjetivas aplicas ao paciente, com respostas, como, por exemplo, “muito melhor” e “muito pior”, ou, cálculo baseado no desvio padrão do escore e no efeito da amostra, sendo assim, levando em conta a medida de erro padrão, que representa uma faixa de valor de medida de um escore que pode ser considerado um erro de medida e não uma medida real e leva em conta uma variação disso que seria a diferença mínima de mudança, o que representa o valor mínimo de mudança de um escore para ser considerado uma mudança real e não ao acaso.
O estudo é uma revisão sistemática que selecionou os trabalhos recentes publicados nas 7 maiores revistas científicas ortopédicas. Um total de 129 trabalhos preencheram os critérios de seleção, sendo que a revisão foi dividida em 2 partes, sendo esta primeira somente sobre extremidades superiores, o que reduziu os trabalhos selecionados para 52.
Dos 52 trabalhos avaliados, 5 calcularam novos MCID, 47 utilizaram MCID previamente estabelecidos em outros trabalhos e 7 eram os artigos mais citados nas referencias dos trabalhos selecionados para o estudo. Dessa forma um total de 11 artigos fizeram o cálculo do MCID, utilizando um total de 6 métodos diferentes e apenas 2 citaram o valor da medida de erro padrão, sendo que o MCID estava incluído nesta faixa de valor.
Os autores ressaltam 3 conceitos sobre a ferramenta do MCID: (1) a multiplicidade de valores de MCID, que está relacionada ao grande número de Escores de avaliação existentes, bem como a variedade de métodos de cálculo e a heterogeneidade dos estudos realizados, pois fatores como tamanho da amostra, perfil populacional, patologia e terapia estudadas podem afetar o resultado do cálculo do MCID; (2) o benefício é comparado com o maleficio, ou seja, os cálculos de MCID não levam em conta apenas a variação de valores dos pacientes que apresentaram uma melhora benéfica e sim variações para ambos os lados, da melhora e da piora clínica, fator que vai contra o conceito básico da ferramenta do MCID; (3) comparação de mudanças aleatórias com mudanças significativas, a grande maioria dos trabalhos não levam em consideração o valor de erro de medida padrão, muito menos de diferença mínima de mudança, ou, quando os levam, o valor de MCID está incluído dentro da faixa de medida de erro padrão, ou é menor do que a diferença mínima de mudança, ou seja, não se pode afirmar se o valor obtido é real, um erro de medida, ou um valor ao acaso.
Concluindo, os autores ressaltam a atenção dos leitores e clínicos para 4 perguntas e se fazer durante a análise de um estudo que avalia o MCID: 1- a mudança medida é uma mudança verdadeira?; 2- a mudança medida é uma mudança mínima?; 3- a mudança medida é importante?; 4- a amostra utilizada para calcular o MCID é grande e representativa o suficiente de uma patologia ou tratamento específico?; e recomendam que ao publicar trabalhos com MCID que seja reportado o valor de diferença mínima de mudança para a ferramenta utilizada.
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O Dr. Rodrigo Py apresentou os resultados de sua tese de doutorado no 12º International Shoulder Group (ISG) que ocorreu na Mayo Clinic em Rochester nos EUA nos dias 12 e 13 de agosto deste ano. 
O evento reuniu importantes pesquisadores do mundo todo que produzem conhecimento sobre avaliação e tratamento da dor no ombro.
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O Dr Fernando Mothes participou nos dias 17 e 18 de maio do Curso Internacional de Cirurgia de Ombro e Cotovelo do Grupo NAEON no anfiteatro do MASP em SP. Foram realizadas 7 cirurgias ao vivo e diversas discussões sobre as técnicas mas modernas de cirurgia avançada de ombro e cotovelo da literatura mundial.
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Artigo australiano publicado em 2016 no Journal of Orthopaedic Surgery discute as opções de tratamento das lesões da cabeça longa do bíceps.
Em uma comparação biomecânica entre as opções cirúrgicas de tenodese proximal e distal, conclui-se que as tenodeses distais realizadas com parafusos de interferência poderiam aumentar diminuir o torque máximo de força torsional em possíveis traumas com, consequentemente, maior chance de fraturas de úmero proximal.
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