O Ângulo Crítico do Ombro Grande tem Maior Risco de Recorrência da Ruptura Após Reparo Artroscópico de Lesão do Manguito Rotador
Large Critical Shoulder Angle Has Higher Risk of Tendon Retear After Arthroscopic Rotator Cuff Repair
As lesões do manguito rotador são comuns com o avanço da idade dos pacientes e resultam em dor, perda de força e limitação funcional para atividades diárias. O tratamento das lesões pode ser feito cirurgicamente por videoartroscopia.
O estudo em questão tem como objetivo avaliar a influência dos parâmetros radiográficos do ombro, ângulo crítico do ombro (CSA) e índice acromial (AI), na integridade dos tendões do manguito rotador após seu reparo cirúrgico.
Foram selecionados pacientes submetidos ao reparo artroscópico de lesões do tendão do musculo supra espinhal do ombro. Foram excluídos os pacientes com lesões irreparáveis e pacientes que já apresentavam algum grau de artrose glenoumeral.
Um total de 90 pacientes foi avaliado, sendo divididos em dois grupos, um com CSA < 38° e outro grupo com CSA > 38°. Os pacientes apresentavam pelo menos 2 anos de pós-operatório e foram avaliados por meio de aplicação de questionários e escores de função do ombro, ASES, Constant-Murley, UCLA e Escala Visual Analógica.
No presente estudo não foram observadas diferenças significativas de resultados funcionais entre os pacientes operados comparando-se os grupos com pequeno ângulo crítico do ombro e grande ângulo crítico do ombro. Observou-se que os pacientes com maior CSA apresentaram maior número de re-rupturas quando avaliados por exame de ressonância magnética, e os mesmos apresentaram uma alteração da integridade do tendão no exame proporcional ao aumento do CSA. Da mesma forma foi observada alteração da integridade do tendão reparado no grupo de pacientes que apresentava um maior índice acromial, mas também não houve diferença significativa entre os resultados funcionais dos pacientes com alto ou baixo índice acromial.
O estudo pôde concluir que diferenças do ângulo crítico do ombro não aparentam influenciar no resultado funcional dos pacientes submetidos ao reparo cirúrgico de ruptura do manguito rotador. Porém, associou-se um maior ângulo crítico do ombro com tendões que apresentaram pior qualidade após serem submetidos ao reparo cirúrgico, podendo-se considerar o ângulo critico do ombro como um fator de risco para a recorrência de ruptura do tendão do manguito rotador após reparo cirúrgico.
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Minimum Clinically Important Difference (MCID): Current Trends in the Orthopaedic Literature, Part I: Upper Extremity
A Systematic Review
Diferença Clínica Minimamente Relevante (MCID): Tendencias Atuais na Literatura Ortopédica, Parte I: Extremidade Superior
Revisão Sistemática
O trabalho é uma revisão sistemática com o objetivo de descrever o uso do MCID na literatura ortopédica e clarear o entendimento nos métodos de cálculo do MCID.
A Diferença Clinica Minimamente Relevante (MCID) representa o valor mínimo que deve ser obtido em uma avaliação de resultado de um tratamento para ser considerado um benefício ao paciente. A utilização desta ferramenta ganhou força com o aumento do uso de Escores de medida para avaliação dos resultados clínicos dos tratamentos de determinadas patologias. O aumento na elaboração de escores variados, que muitas vezes não conseguem obter um resultado significativo para a questão em estudo é um dos fatores de confusão criado no uso do MCID.
A ferramenta do MCID por si só pode ser confusa, dado que cada escore específico necessita um MCID específico, bem como existem múltiplos métodos de cálculos para se obter o MCID, o que acarreta sua ampla variação na literatura mesmo em se tratando de um mesmo escore e mesma patologia avaliados.
Simplificadamente o MCID pode ser calculado a partir de duas bases: cálculo baseado em resultados de escalas subjetivas aplicas ao paciente, com respostas, como, por exemplo, “muito melhor” e “muito pior”, ou, cálculo baseado no desvio padrão do escore e no efeito da amostra, sendo assim, levando em conta a medida de erro padrão, que representa uma faixa de valor de medida de um escore que pode ser considerado um erro de medida e não uma medida real e leva em conta uma variação disso que seria a diferença mínima de mudança, o que representa o valor mínimo de mudança de um escore para ser considerado uma mudança real e não ao acaso.
O estudo é uma revisão sistemática que selecionou os trabalhos recentes publicados nas 7 maiores revistas científicas ortopédicas. Um total de 129 trabalhos preencheram os critérios de seleção, sendo que a revisão foi dividida em 2 partes, sendo esta primeira somente sobre extremidades superiores, o que reduziu os trabalhos selecionados para 52.
Dos 52 trabalhos avaliados, 5 calcularam novos MCID, 47 utilizaram MCID previamente estabelecidos em outros trabalhos e 7 eram os artigos mais citados nas referencias dos trabalhos selecionados para o estudo. Dessa forma um total de 11 artigos fizeram o cálculo do MCID, utilizando um total de 6 métodos diferentes e apenas 2 citaram o valor da medida de erro padrão, sendo que o MCID estava incluído nesta faixa de valor.
Os autores ressaltam 3 conceitos sobre a ferramenta do MCID: (1) a multiplicidade de valores de MCID, que está relacionada ao grande número de Escores de avaliação existentes, bem como a variedade de métodos de cálculo e a heterogeneidade dos estudos realizados, pois fatores como tamanho da amostra, perfil populacional, patologia e terapia estudadas podem afetar o resultado do cálculo do MCID; (2) o benefício é comparado com o maleficio, ou seja, os cálculos de MCID não levam em conta apenas a variação de valores dos pacientes que apresentaram uma melhora benéfica e sim variações para ambos os lados, da melhora e da piora clínica, fator que vai contra o conceito básico da ferramenta do MCID; (3) comparação de mudanças aleatórias com mudanças significativas, a grande maioria dos trabalhos não levam em consideração o valor de erro de medida padrão, muito menos de diferença mínima de mudança, ou, quando os levam, o valor de MCID está incluído dentro da faixa de medida de erro padrão, ou é menor do que a diferença mínima de mudança, ou seja, não se pode afirmar se o valor obtido é real, um erro de medida, ou um valor ao acaso.
Concluindo, os autores ressaltam a atenção dos leitores e clínicos para 4 perguntas e se fazer durante a análise de um estudo que avalia o MCID: 1- a mudança medida é uma mudança verdadeira?; 2- a mudança medida é uma mudança mínima?; 3- a mudança medida é importante?; 4- a amostra utilizada para calcular o MCID é grande e representativa o suficiente de uma patologia ou tratamento específico?; e recomendam que ao publicar trabalhos com MCID que seja reportado o valor de diferença mínima de mudança para a ferramenta utilizada.
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A instabilidade anterior é uma condição comum, tratada ou com procedimento de reparo de Bankart artroscópico, ou com Latarjet aberto. Entretanto, a recorrência da instabilidade é de 0 – 37,5% no Bankart artroscópico e 1.7 – 14.2% no Latarjet aberto. A maioria dos estudos são de médio prazo, portanto limitados devido falta de acompanhamento de longo prazo.O objetivo deste estudo é comparar a taxa de recorrência e tempo para a recorrência após cirurgias de reparo de Bankart artroscópico e Latarjet aberto. A hipótese é de que o Latarjet restaura melhor que Bankart a estabilidade e a funcionalidade, e que a diferença em restaurar a estabilidade aumenta com o passar do tempo.
Métodos
Análise retrospectiva de todos os pacientes submetidos a reparo de Bankart artroscópico primário ou Latarjet primário para instabilidade anterior recorrente de Janeiro 1998 a Dezembro 2007 (minimo 6 anos de seguimento). Os critérios de exclusão foram: cirurgia para instabilidade prévia, instabilidade posterior ou multidirecional, convulsões, lesão maciça manguito rotador concomitante. O reparo artroscópico de Bankart foi realizado somente em pacientes sem lesões da glenóide anterior, ou com lesões envolvendo menos da metade do diâmetro da glenóide (perda de 9 a 10% da superficie glenoidal).
405 ombros em 401 pacientes se encaixaram nos critérios de inclusão, sendo 106 Latarjet e 299 de Bankart. Houve uma perda de seguimento de 13 Latarjet (12%) e 28 Bankart (9.4%). No total, foram acompanhados 364 pacientes, 93 submetidos ao procedimento de Latarjet, e 271 ao procedimento de reparo de Bankart artroscópico. A escolha do procedimento foi à critério do cirurgião – se lesão óssea >50% foi realizado Latarjet.
Foram recolhidos dados como: evidência de instabilidade recorrente (apreensão anterior, subluxação e luxação), revisão cirúrgica por instabilidade recorrente, tempo para recorrência, incapacidade para o trabalho ou para atividades esportivas. A informação para o estudo foi colhida através de questionário e por telefone, e foi preenchida por 272 pacientes. A satisfação com o procedimento foi graduada como: Excelente, boa, regular e ruim.
Foram também comparados SSV (subjective shoulder values) pré e pós operatórios.
Resultados
Re-luxação:
– 13% (36 de 271) Bankart
– 1% (1 de 93) Latarjet
Subluxação:
– 19% (51 de 271) Bankart
– 2% (2 de 93) Latarjet
Apreensão:
– 29% (78 de 271) Bankart
– 9% (8 de 93) Latarjet
Qualquer tipo de instabilidade:
– 41.7% (113 de 271) Bankart
– 11% (10 de 93) Latarjet
Taxa de revisão:
– 21% (57 de 271) Bankart
– 1% (1 de 93) Latarjet
Dentre os pacientes submetidos a cirurgia de Latarjet, houve apenas 1 re-luxação com 29 meses, que foi reduzida e não necessitou outro tratamento. Houveram 3 recorrências de instabilidade ocorreram com 2 anos pós operatório: 1 revisão devido recorrência de instabilidade e 4 revisões por outros motivos: hematoma pós operatório, 1 paciente quis remover os parafusos, 1 foi retirado os parafusos pois estavam muito compridos e irritando o Infraespinhal, e uma revisão para reparo de SLAP.
Após 2 anos da cirurgia de reparo artroscópico de Bankart, 61% das futuras re-luxações ainda não haviam ocorrido. Após 5 anos, 17% ainda não havia ocorrido. Após 91 meses (7.5 anos): 20%, e após 119 meses (9.9 anos): 5%.
Discussão
Neste estudo retrospectivo, o resultado da cirurgia de Latarjet aberto foi substancialmente superior que da cirurgia de reparo de Bankart artroscópico em todos os parâmetros estudados. Tiveram poucas falhas precoces e quase nenhuma falha tardia após Latarjet, em contraste com o reparo artroscópico, que está associado com um aumento da taxa de falha com o tempo. Segundo os autores, este estudo representa a maior análise comparativa da percepção dos pacientes nos 2 procedimentos, com um seguimento mínimo de 6 anos. Houve falha na restauração da estabilidade em 41.7% Bankart e 11% Latarjet, que é maior que a literatura existente.
Esta falha pode ser devido ao seguimento maior, pois muitos estudos subestimam recorrência por acompanharem por apenas 2 anos, o que parece ser inadequado para esta patologia.
Outro motivo para alta taxa de recorrência neste estudo pode ser também devido a definição de instabilidade recorrente. Estudos anteriores geralmente definem instabilidade recorrente como re-luxação ou re-luxação e subluxação. Se usarmos somente re-luxação e subluxação, teremos uma taxa de recorrência de 3% no Latarjet e 28.4% no Bankart. Se usarmos somente re-luxação: 1% Latarjet, 13% Bankart. Lembrando que apreensão pode levar a restrição substancial às atividades diárias e esportivas. Das 58 revisões cirúrgicas, 7 foram apenas por apreensão (1 Latarjet e 6 Bankart)
Limitações do estudo: Não é randomizado, nem estudo de coorte controlado. Viés de seleção. Ombros com lesões na glenóide relevantes, estão sob risco alto de recorrência após reparo de Bankart. Entretanto, nestes ombros foram realizados procedimentos de Latarjet. Seria anti ético sujeitar pacientes com lesões na glenoide anterior, sabidamente com maior risco de re-luxação, a um estudo randomizado. Outra limitação é que os resultados são baseados em relato dos pacientes – questionário. Embora um exame físico adicional pudesse ser interessante, os resultados baseados em questionário foram considerados apropriados para responder as perguntas do estudo. A taxa de seguimento de 90% é menor que o desejável, mas é considerada satisfatória para um seguimento minimo de 6 anos e máximo de 16 anos.
Conclusão
”O reparo artroscópico de Bankart para o tratamento de instabilidade glenoumeral anterior recorrente é inferior ao tratamento com Latarjet aberto em nossas mãos”
A cirurgia de reparo artroscópico da lesão de Bankart não restaura estabilidade, satisfação do paciente ou SSV no mesmo nível que Latarjet.
Falhas após Latarjet são raras e ocorrem precocemente.
A efetividade do reparo de Bankart diminui com o tempo e leva a um número substancial de falhas tardias.
“Não recomendamos procedimento de Bankart artroscópico para os nossos pacientes com luxação recidivante”
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Nos últimos 40 anos, sairam muitos estudos sobre prognóstico da luxação glenoumeral, porém, a maioria retrospectivo, ou com limitações (ex: feito com militares ou atletas).
Um terço dos pacientes com luxação glenoumeral primária não vão ao hospital, portanto nunca serão incluidos em estudos de prognóstico. Este estudo foi realizado com pacientes que foram ao hospital na luxação primária, independentemente da etiologia, e com grau de laxidão desconhecido.
Métodos
Em 1978, foi iniciado este estudo, prospectivo multicêntrico, em 27 hospitais suecos (coleta em 1978 e 1979). Foram incluidos 255 pacientes, 259 ombros, de 12 a 40 anos. 226 luxações anteriores foram reduzidos no hospital, enquanto 31 foram reduzidos antes de chegar ao hospital. o seguimento ocorreu após 2 anos, 5 anos, 10 anos, 25 anos, sendo que no periodo de 25 anos de acompanhamento, 28 pacientes morreram.
Após a redução, os pacientes foram tratados com:
Grupo 1: 112 ombros: 3-4 semanas de tipóia (minimo 21 dias)
Grupo 2: 104 ombros: tipóia até o paciente sentir-se confortável
Grupo 3: 41 ombros: não se encaixavam nos outros grupos.
De 2003 a 2005, foi realizado o seguimento após 25 anos da primo-luxação, em 229 ombros:
223 (97%) realizaram radiografia, 216 completaram DASH score
Os pacientes foram divididos em 6 categorias:
→ Sem recorrência
→ Sem recorrência mas instável subjetivamente
→ 1 recorrência
→ >= 2 recorrências
→ Estabilizado cirurgicamente
→ Curado ou estabilizado com o tempo (sem recorrência nos últimos 10 anos)*
Resultados
A imobilização após a luxação anterior por 3-4 semanas não tem nenhum impacto no prognóstico, em 2, 5, 10 e 25 anos. Não há correlação entre gênero e recorrência. Assim como há o mesmo prognóstico nos diferentes níveis de envolvimento em esportes.
Dos pacientes com instabilidade anterior que foram submetidos a cirurgia (62), 27 realizaram a cirurgia de Bristow-Latarjet, 7 Eden-Hybbinette, e 28 realizaram o reparo partes moles. Com relação ao resultado, excluindo os alcoólatras, não houve diferença entre bloqueio ósseo e reparo partes moles.
O escore de DASH não variou significativamente em pacientes com ou sem artropatia em 10 anos de seguimento. Porém, com 25 anos, ombros com artropatia grave tinham piores DASH scores comparados com os outros grupos (p=0.001).
Conclusão
A imobilização não muda o prognóstico a longo prazo, e o prognóstico com relação à recorrência é melhor conforme idade maior na primo-luxação.
Com 10 anos de seguimento, 49% dos pacientes com 2 ou + luxações aos 2 e 5 anos, estabilizaram espontaneamente. Com 25 anos de seguimento, este número subiu para 65%. Este resultado nos mostra que, se operássemos todos os ombros com instabilidade, 40% dos ombros dos pacientes com 12-16 anos e 60% dos ombros dos pacientes com 23-35 anos teriam sido submetidos a cirurgias desnecessárias. A artropatia moderada a grave aumentou de 9% (10 anos) para 26% (25 anos), e todos os ombros de alcoólatras tiveram artropatia grave em 25 anos. Dos pacientes que só luxaram 1 vez, 17% tiveram artropatia mod-grave, e 32% leve, indicando que a luxação per se está associada com artropatia (49%). Dos operados, 21% tiveram artropatia mod-grave, e 19% leve (40%). Estes números são menores do que os que estabilizaram com o tempo ou que ainda estão recorrentes. Pacientes que tiveram luxação primária com <25 anos teve menos artropatia do que em pacientes >25 anos. Esportes traumáticos causando a primo-luxação tem maior chance de levar a artropatia mod-grave do que esportes não traumáticos, o que significa que o trauma que causou a primo-luxação é responsável pela artropatia. Ombros com fratura da grande tuberosidade tiveram um prognóstico significativamente melhor em todas as idades e em todos os acompanhamentos. “Não sabemos se os pacientes jovens teriam um prognóstico melhor com relação a artropatia e melhora da qualidade de vida se tivessem sido submetidos a cirurgia após a primo-luxação. O que sabemos é que um número razoavelmente grande teria sido operado desnecessariamente”.
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A instabilidade anterior engloba um grande espectro da doença, variando de luxações traumáticas a recorrentes subluxações atraumáticas. Dentro deste espectro, alterações intra-articulares ocorrem frequentemente, com a incidência de lesões ósseas, cartilaginosas e labrais próxima a 100% em alguns estudos. Apesar dos avanços nas técnicas e aumento do reconhecimento das possíveis causas de falha, a instabilidade recorrente após reparo de Bankart ocorre em 10-30%. Além do risco de perda óssea nos episódios de recorrência, a instabilidade pode resultar em alterações cartilaginosas progressivas mesmo após intervenção cirúrgica.
O objetivo deste estudo é comparar características demográficas, escores reportados pelo paciente, e achados intra operatórios de pacientes com instabilidade anterior submetidos a cirurgia primária ou de revisão;
Métodos
Os dados foram coletados prospectivamente, em uma coorte multicêntrica. Foi coletado a incidência de lesões ósseas e cartilaginosas glenoumerais em pacientes submetidos a cirurgia primária ou revisão, assim como fatores independentes associados a estas lesões, utilizando a base de dados de instabilidade do ombro do MOON (Multicenter Orthopaedic Outcomes Network) para identificar todos os pacientes de 12 a 99 anos submetidos a cirurgia de estabilização para instabilidade anterior.
Os pacientes foram prospectivamente inscritos na base de dados, sendo que os dados demográficos e dados reportados pelos pacientes foram coletados no pré-operatório, utilizando questionários padronizados. Os achados intraoperatórios foram descritos por 25 cirurgiões de 11 instituições dos EUA, usando um formulário padrão no momento da cirurgia. Os dados foram coletados usando REDCap (research electronic data capture).
Todos os pacientes que foram incluídos nesta base de dados entre outubro de 2012 e setembro de 2016 foram considerados para análise.
Foram incluídos todos os pacientes submetidos a cirurgia artroscópica primária ou de revisão, ou submetidos a cirurgia aberta de estabilização anterior, incluindo procedimentos de augmentation ósseo na cabeça umeral e ou glenóide, quando indicados. Os critérios de exclusão foram: pacientes submetidos a cirurgia de reparo de lesão do manguito rotador concomitante, e pacientes que estavam afastados do trabalho devido as queixas do ombro.
Foram coletados dados pré operatórios como características demográficas, comorbidades, cirurgia prévia, eventos de instabilidade. No momento da cirurgia foi preenchido um formulário pelo cirurgião que inclui: diagnóstico pré operatório, exame físico sob anestesia, e informação sobre diagnóstico e tratamento de lesões capsulares, labrais, bíceps, manguito rotador, cartilagem da glenóide e cabeça umeral, condromalácia, perda óssea glenoumeral (estimada pelos cirurgiões baseados nos exames de imagem e intraoperatório). A decisão do tipo de tto foi dada pelo cirurgião e não randomizada.
Os pacientes que tinham as características a seguir, foram incluidos no Grupo BCL (bone cartilage lesion): Classificação de Outerbridge 3 ou 4 na cabeça ou glenóide; defeito osteocondral; ruptura glenolabral; perda óssea glenóide >10% (avaliada pelo rx ou artroscopia); perda óssea cabeça >20% (avaliada pelo rx ou artroscopia).
Resultados
Foram avaliados 545 pacientes, sendo 461 submetidos cirurgia primária (84.6%) e 84 revisão (15.4%). A média de idade foi 24.1 +- 8.7 anos, sendo 83.5% homens. Dos pacientes de revisão, 91.3% dos casos foram reoperados por recorrência da instabilidade.
Os pacientes submetidos à revisão eram mais velhos, mais frequentemente fumantes, descreveram maior quantidade de eventos de instabilidade antes da cirurgia, mais frequentemente necessitaram de ajuda para redução, tinham menor escore Short Form 36 (no componente mental – MCS – escore de qualidade de vida), e tinham um escore menor de Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI). Porém, apesar de haver significância estatística, estes resultados não atingiram o MCID (minimal clinically important difference).
Os pacientes submetidos à revisão também mais frequentemente foram submetidos à cirurgia aberta (73.8% vs 7.6%), na posição cadeira de praia, e submetidos a procedimentos de augmentation ósseo, como Latarjet (64.3% vs 6.1%). Os pacientes de revisão tiveram uma maior incidência de lesões ósseas e cartilaginosas (47.6% vs 18.4%), além de uma perda óssea glenóide maior, porém sem diferença na incidência de lesão de Hill-Sachs >20%. A lesão mais frequente nos dois grupos foi perda óssea glenóide >10%, mas mais frequente nos casos de revisão 44.1% vs 7.8%.
Os pacientes nos quais foram encontradas lesões ósseas e cartilaginosas (grupo BCL) eram mais velhos; homens, negros (16.0% vs 7.6%), fumantes (11.2% vs 6.0%), submetidos a cirurgia de revisão (32.0% vs 10.5%), e tinham um menor PCS do escore SF-36.
Discussão
Alta incidência de lesões ósseas e cartilaginosas foi descrita anteriormente em pacientes submetidos a cirurgia primária de estabilização, porém, a incidência destas lesões em pacientes submetidos a revisão foi descrita apenas em pequenas coortes. Neste estudo, 47.6% dos pacientes submetidos a revisão tinham BCL (lesões ósseas e cartilaginosas) no momento da cirurgia, sendo o achado mais comum a perda óssea da glenóide>10%.
Quanto ao efeito das BCL no resultado e função do paciente, resultados variados foram encontrados na literatura: Krych e cols relataram que as BCL não afetaram os resultados a médio prazo; Meehan and Petersen, entretanto, relataram que pacientes com artrose glenoumeral e lesões ósseas de Bankart tinham resultados piores em uma coorte de pacientes submetidos a cirurgia de revisão.
Neste estudo, pacientes com BCL tinham estatisticamente menor score SF-36 PCS no momento da cirurgia, mas esta diferença não atingiu o MCID (minimal clinically important difference)
Apesar do sexo masculino e cirurgia de revisão estarem mais fortemente associados a BCL e perda óssea da glenóide, a raça do paciente (especificamente negros) também foi fator independente associado a BCL. Apesar de vários fatores demográficos e sociais já terem sido demonstrados como influência ao acesso aos procedimentos de medicina esportiva em pacientes jovens e ativos, mais estudos sobre este achado em particular devem ser realizados.
Limitações do estudo
É um estudo cross-sectional, achados time-zero – deve-se realizar acompanhamento destes pacientes para garantir um estudo longitudinal, além de ser não randomizado, ou seja, o tratamento foi o de escolha do cirurgião (estudo observacional).
Para medida da perda óssea, cirurgiões utilizaram medidas pré operatórias e intra operatórias, porém ambas tem limitações significativas para perda óssea da glenóide, e não existem métodos confiáveis de medição da perda óssea da cabeça umeral.
Como foi reportado pelos pacientes o número de eventos de instabilidade, é desconhecido se estes eventos foram de luxação ou subluxação. Apesar da literatura recente sugerir que ambos podem resultar em lesões intra articulares similares, a imprecisão do relato do paciente deve ser considerada.
O histórico cirúrgico dos pacientes submetidos a revisão antes de entrarem neste estudo é desconhecido, e os efeitos de intervenções cirúrgicas prévias nos resultados dos pacientes e achados intra operatórios não pode ser determinado.
Conclusão
Lesões ósseas e cartilaginosas glenoumerais foram achados comuns intra operatórios neste estudo multicêntrico. Diversas variáveis diferiram entre pacientes submetidos a cirurgia primária ou de revisão, porém a característica mais notável foi o aumento significativo de BCL identificados em pacientes submetidos a revisão. Este estudo identificou diversos fatores associados independentemente com a presença de lesões ósseas e cartilaginosas, incluindo sexo masculino, cirurgia de revisão, raça negra, IMC aumentado, pacientes mais velhos e menores scores SF-36 PCS no pré operatório.
Com base nesses resultados, futuros estudos devem ter como objetivo comparar os resultados em pacientes submetidos à cirurgia de estabilização do ombro primária e de revisão, levando em consideração a presença ou ausência de lesões da cartilagem glenoumeral.
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O Dr Fabio Matsumoto participou da seleção de novos membros para a Sociedade Brasileira de Cirurgia de de Ombro e Cotovelo (SBCOC) como examinador da prova, que ocorreu durante o Congresso Brasileiro da especialidade em Belém-PA.
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O Dr. Rodrigo Py apresentou os resultados de sua tese de doutorado no 12º International Shoulder Group (ISG) que ocorreu na Mayo Clinic em Rochester nos EUA nos dias 12 e 13 de agosto deste ano. 
O evento reuniu importantes pesquisadores do mundo todo que produzem conhecimento sobre avaliação e tratamento da dor no ombro.
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O paper de revisão tem como objetivo discutir as classificações existentes para as lesões do manguito rotador e estabelecer uma classificação que seja capaz de auxiliar na tomada de decisão do cirurgião bem como na avaliação do prognóstico do paciente.
Os autores propuseram a discussão de uma classificação alfanumérica que divide as lesões do manguito rotador em tipos, óssea(A), ruptura do tendão(B), ruptura miotendínea(C) e a insuficiência do músculo(D). Entre esses tipos, as lesões podem ser dividas em subtipos. Foram avaliados retrospectivamente os pacientes operados pelos autores no período de 2012 à 2015. O trabalho estabelece que as lesões tipo A foram mais prevalentes do que o esperado e alerta que um diagnóstico equivocado pré-operatório pode levar a um resultado não satisfatório do reparo da lesão.
Quanto as lesões tendíneas do tipo B, os autores ressaltam a importância de se diferenciar entre os subtipos, sendo o mais frequente o B1, que consiste na ruptura do tendão em sua porção mais lateral e representando 90% de todas as lesões avaliadas no estudo. Essas lesões devem ser avaliadas de forma adequada por meio de imagens pré-operatórias e sua classificação completa se faz somente o ato cirúrgico por meio da artroscopia de ombro. Devem ser levadas em consideração as seguintes características da lesão: tamanho em centímetros da lesão, quantidade de tendões envolvidos, padrão da lesão, retração da lesão no plano coronal e combinações existentes das lesões. Baseado nesse conhecimento o cirurgião poderá lançar mão dos recursos mais indicados para um reparo com sucesso de uma lesão do manguito rotador. As lesões do tipo B2 envolvem uma ruptura mais medial do tendão e são mais associadas a re-rupturas ocorridas após um reparo já realizado em um tendão rompido. As lesões do tipo C se concentram na junção musculo-tendão e podem ser graduadas em 3 tipos: estiramento, ruptura parcial e ruptura total e apresentam um prognóstico não muito favorável mesmo com tratamento. As lesões do tipo D envolvem o grau de lipossubistituição do ventre muscular após uma ruptura de tendão, para tal classificação se faz uso de imagens de tomografia computadorizada e ressonância magnética.
O trabalho conclui que a classificação proposta é capaz de englobar todos os tipos de lesão que foram tratados pelos autores em seus pacientes, sendo compreensível e contendo os segmentos anatomicamente mais pertinentes das lesões do manguito rotador.
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Co-expressão do receptor α do fator de crescimento derivado de plaquetas tipifica um subtipo de células progenitoras receptor β positivo que contribui para degeneração gordurosa e fibrose no manguito rotador de ratos.
Introdução
Após a lesão do manguito rotador (LMR) do ombro, a gravidade da fibroadipogenese (degeneração gordurosa e formação cicatriz fibrosa) é correlacionada com o tamanho da lesão, idade do paciente e duração da lesão. Estes processos degenerativos levam a redução da força muscular e da complacência do tecido, tornando o reparo cirúrgico e a cicatrização desafiantes.
A origem celular destas alterações degenerativas fibroadipogênicas permanece incerta. Pesquisadores identificaram uma população de células-tronco mesenquimais no músculo esquelético que possui potencial de diferenciação fibrótico e adipogênico. Várias combinações de diferentes antígenos caracterizam estas células progenitoras (FAP cells – fibroadipogenic progenitor cells), entre eles o PDGRFα+ (Platelet-derived growth factor receptor α). Pesquisadores identificaram o PDGRFα, em particular, como um marcador confiável para as células progenitoras fibroadipogênicas (FAP cells). Já o PDGRFβ+ (platelet-derived growth factor receptor β) foi identificado no tecido muscular em células relacionadas à fibrose tecidual patológica.
Para estabelecer se PDGRFα e PDGRFβ identificam uma população de células pró-fibróticas e pró-adipogênicas envolvidas na degeneração muscular após LMR, examinamos a capacidade destas células em diferenciarem-se em células adipogênicas e fibróticas em meio de cultura (in vitro). Além disso, usamos este modelo de LMR em ratos para avaliar a contribuição destas células na fibrose e na degeneração gordurosa in vivo. Também examinamos a capacidade do CWHM-12 (inibidor de integrina) de inibir estes processos degenerativos (inibindo células PDGRFα e PDGRFβ +).
Métodos
Foram avaliados ratos com 8-10 semanas de vida, que foram divididos em 3 categorias: saudáveis sem lesão (3), ratos submetidos à cirurgia simulada (12), e ratos submetidos a tenotomia e denervação (TT-DN) (12). Estes últimos foram submetidos a um procedimento cirúrgico, no qual foi realizado uma incisão de 1 cm longitudinal sobre a articulação glenoumeral direita, tenotomia supraespinhal e infraespinhal e ressecção dos 5 mm distais para prevenir cicatrização. Além de outra incisão 5 mm sobre trapézio para corte do nervo supraescapular. Na cirurgia simulada foram realizados os mesmos passos, porém sem a tenotomia e denervação.
Resultados
O exame histológico mostrou que o supra e infraespinhal sofreram atrofia muscular significativa e progressiva após TT-DN durante as 6 semanas. Após 6 semanas, estavam atrofiados, com degeneração gordurosa maciça, principalmente o infraespinhal, com acúmulo significativo de lipideos entre as miofibras, além do aumento da deposição de colágeno. Estas alterações implicam na presença de células progenitoras fibróticas e adipogênicas residindo dentro do músculo esquelético.
As células progenitoras PDGRFβ+ foram rastreadas devido terem sido previamente marcadas com proteína fluorescente verde (GFP+). Com 5 dias e após 2 semanas de lesão, houve miogênese das células marcadas, porém, com 6 semanas, a miogênese diminuiu, e houve aumento dos adipócitos GFP+ e células fibroblasto-like GFP+. Estes achados implicam que células fibroadipogênicas se originam das células GFP+PDGRFβ+, portanto células progenitoras PDGRFβ+ do manguito rotador causam fibrose e adipogênese in vitro tempo-dependente após LMR maciça.
Os resultados de reação em cadeia da polimerase (PCR) realizados também coincidem com estes dados, mostrando um aumento na expressão de genes associados a indução da fibrose (colágeno III) e adipogênese (leptina) 6 semanas após lesão. Estes achados demonstram uma transição pós lesão de células perivasculares PDGRFβ+ de predominantemente miogênicas para predominantemente fibroadipogênicas.
No manguito rotador intacto e após cirurgia simulada, as células GFP+ estavam em espaços intersticiais e incorporados em vasos sanguíneos no perimisio. Porém, após 2 semanas de TT-DN, visualizamos adipócitos e tecido fibrótico desorganizado GFP+ nos músculos supra e infraespinhal. Após 6 semanas, visualizamos células GFP+ entre bandas de colágeno em padrão paralelo, formando uma estrutura mais grossa e mais organizada. A marcação imunológica demonstrou células PDGFRα + e PDGFRβ+ com GFP no tecido fibrótico, sugerindo que uma subpopulação de células PDGFRβ+ que co-expressa PDGFRα exibem características de células progenitoras fibroadipogênicas. Confirmamos a existência deste subtipo através de análise de citometria de fluxo, e observamos que estas células se localizam no tecido intersticial do manguito rotador.
Foram realizados culturas de células PDGFRβ+ PDGFRα+ com meio de indução com fator de crescimento transformador β1 (TGFβ1) e outras com TGFβ1 tratado com CWHM12. Na cultura padrão, estas células produzem mínimo colágeno, enquanto que com TGFβ1 há um aumento na produção de colágeno. Quando adicionamos CWHM12, a produção de colágeno retorna ao nível da cultura padrão. Estes dados indicam que o CWHM12 reduz fibrogênese gerada pelas células PDGFRβ+ PDGFRα+.
Discussão
Este é o primeiro artigo a descrever alterações fibróticas e degeneração gordurosa em um modelo fisiologicamente relevante (TT-DN). Outros artigos demonstraram alterações, porém, após lesão muscular mediada por toxinas – o que gera uma resposta similar a inflamação aguda. A deposição de matriz extracelular fibrótica difere nas lesões agudas e crônicas, e, portanto, o modelo de TT-DN melhor demonstra que exposição prolongada às condições patológicas promovem excessiva deposição de colágeno e degeneração gordurosa pelas células PDGFRα+.
Quando entendemos o papel das células PDGFRβ+ PDGFRα+ na fibrose e degeneração gordurosa, podemos criar estratégias clínicas para inibi-las. Estudos anteriores demonstraram que processos fibróticos são reversíveis quando visados em nível celular, por isso, pode ser possível reverter a fibrose do MR, assim como degeneração gordurosa, com o desenvolvimento de alvos moleculares usados no pré operatório, limitando degeneração gordurosa e permitindo a regeneração tecidual.
Pacientes com degeneração gordurosa do MR apresentam resultados clínicos pobres após tratamento cirúrgico ou conservador. Entender a etiologia desta degeneração gordurosa, a interação das células PDGFRβ+ PDGFRα+ no seu ambiente, nos levarão a protocolos clínicos que podem prevenir ou reverter degeneração gordurosa e melhorar os resultados dos pacientes.
Concluimos então que células PDGFRβ+ PDGFRα+ contribuem diretamente para fibrose muscular e degeneração gordurosa em LMR maciças em ratos, sendo que mais estudos devem ser realizados para avaliar o papel destas células no MR humano. A inibição pré operatória das células PDGFRβ+ PDGFRα+ pode representar um alvo atrativo para prevenção ou reversão das alterações fibroadipogênicas que estão associadas com grandes LMR.
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Patologia rara, já apareceu na literatura sob diversos nomes. Afeta mais frequentemente pacientes idosos e mulheres com uma rápida destruição da articulação e a presença de um derrame extenso e de características hemáticas contendo cristais de hidroxiapatita. Têm etiologia desconhecida e pode mimetizar outras patologias artríticas e artrósicas do ombro.
O trabalho de revisão baseou-se em publicações prévias de relatos de casos ou série de casos. Em 1967, deSeze descreveu 30 casos. Separou-os em 2 grupos distintos. Grupo 1 com rápida perda da mobilidade ativa do ombro, seguida por um derrame extenso de características hemáticas e alterações degenerativas na articulação glenoumeral e o grupo 2 apresentando um derrame extenso de características mais crônicas e importante disfunção e lesão do manguito rotador. Em 1981, McCarty descreveu sob o nome de “Milwaukee Shoulder Syndrome”, 4 pacientes com ombros dolorosos, lesão do manguito rotador, derrame articular hemático, sendo em dois casos com presença de cristais de hidroxiapatita e altos níveis de colagenases ativadas. Dieppe, em 1984, descreveu 12 pacientes com quadro de artrite destrutiva associada a apatita e demonstrou acometimento também de outras articulações: joelho, quadril e mediotársicas.
Pacientes com artrite rapidamente destrutiva do ombro são geralmente do sexo feminino(80%), acima de 70 anos de idade. Podem apresentar sintomas de longa data, mas podem, também, apresentar importante deterioração em um período menor de um ano. Bilateralidade em 64% dos casos, sendo o lado dominante mais acometido. A dor pode ser leve a moderada no uso do membro afetado ou até severa mesmo em repouso. Um ombro com importante restrição, apresentando lesão do manguito rotador, instabilidade severa e um derrame extenso, não-inflamatório, em geral, hemático. O acometimento dos ombros é predominante em relação às outras articulações, e pode ser concomitante, sendo mais frequentemente acometido os joelhos(50%).
Aspirado articular revela altas concentrações de fosfato de cálcio, em 10% cristais de pirofosfato, com baixa contagem de células brancas com predominância de mononucleares. As biópsias sinoviais demonstram elevados números de villi, hiperplasia de células focais sinoviais vivas, algumas células gigantes, fibrina, fosfato de cálcio e depósitos de cristais.
Na cartilagem osteoartrósica se identifica presença de calcificações, inclusive cristais de hidroxiapatita em formato de agulha na superfície articular, zona amorfa, e na sinóvia. Esses cristais são encontrados em 56% dos casos de osteoartrose analisados. O acúmulo do pirofosfato inorgânico pode ser resultado do turnover de nucleotídeos aumentado, secundário a uma injúria ou proliferação de condrócitos. O papel dos cristais de hidroxiapatita na RDA ainda é controverso. Dieppe acredita que seja um evento secundário a deposição dos cristais, como um evento oportunista em uma cartilagem danificada, mas os próprios cristais podem contribuir para a patologia articular posteriormente. Outros autores acreditam que os cristais de hidroxiapatita são fagocitados pela sinóvia e condrócitos, ativando a liberação de colagenase e proteases neutras. Essas enzimas proteolíticas promovem a destruição do tecido conectivo, levando à destruição articular e liberação adicional de mais cristais da cartilagem e do osso. A relação entre a presença e concentração dos cristais de hidroxiapatita e a gravidade do dano à articulação já está reconhecido e bem estabelecido. Em um estudo identificou-se o estimulo dos cristais de hidroxiapatita na liberação de interleucina-1 pelos monócitos e a indução da secreção da colagenase e prostaglandina E2 pelos condrócitos, sendo esses agentes identificados na degradação da cartilagem articular e óssea em artrites inflamatórias e não-inflamatórias. Alguns autores postulam a RDA como uma forma peculiar de osteoartrose. Hoffman e Reginato acreditam que a RDA seja uma entidade única, pois a osteoartrose é infrequente nos ombros e pela ação destrutiva relacionados a hidroxiapatita nas articulações. Ainda é um mistério as razões de os cristais de hidroxiapatita causarem morbidade em alguns casos e em outros permanecer latente.
As alterações radiográficas são ascensão da cabeça umeral, devido a lesão do manguito rotador, esclerose subcondral e estreitamento do espaço articular com poucos ou nenhum osteófitos. Podem estabilizar ou apresentar mínimas alterações ao longo dos anos, seguido por uma deterioração de maneira dramática. Osso da glenóide e úmero são afetados com extensão para acrômio, coracóide e clavícula distal, podendo apresentar pseudoartrose em qualquer desses sítios. RDA geralmente ocorre sem fator precipitante e em 25% dos casos é precedida por trauma ou uso excessivo, pode mimetizar outras artrites do ombro radiograficamente. A Artropatia neuropática apresenta esclerose subcondral, estreitamento do espaço articular e osteofitose com posterior fragmentação óssea e debris ósseos articulares. Em contraste às alterações hipertróficas, a RDA geralmente está associada com alterações ósseas destrutivas e atróficas com poucos ou nenhum osteófitos. A Artropatia dialítica apresenta Artropatia erosiva e acomete diversas articulações e em casos mais avançados podem ter alterações atróficas que podem simular a RDA. A artrite reumatoide vai apresentar alterações radiográficas articulares com derrame difuso e envolvimento clínico e imunológico que auxiliam no diagnóstico diferencial.
A artrite rapidamente destrutiva do ombro é uma forma de artrite destrutiva que se assemelha às artropatias neuropáticas e neuropáticas-like. É marcante por seus achados radiográficos, que são atróficos e destrutivos e por sua apresentação clínica que pode ser mais o menos distintiva.
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